Bullying Incident Report Form

Victim Information / Informacíon sobre la víctima
School/Site / Escuela/Lugar de trabajo*
Victim(s) / Nombre(s) de la(s) victima(s)*
Reporting Information / Datos de la persona que realiza el informe
Person Reporting / Nombre / Título
Relationship to victim / Relacion con la víctima
Email
Telephone number/Telefono
Incident Information / Detalles del incidente
Accused bully name(s) OR description of alleged bully if name is unknown / Nombre del acosador que fue acusado o su descripcion si su nombre se desconoce*
Location of incident / Lugar del incidente*
Date of incident / Fecha del incidente*
Date Format: MM slash DD slash YYYY
Time of Incident / Hora del incidente*

: HH

MM
Describe what happened in as much detail as possible / Describa lo que ocurrio en tantos detalles como sea posible.*

Victim Information / Informacíon sobre la víctima